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高原病人手术的麻醉

一、病理生理特点

（一）环境特点

吸入氧浓度低。海拔每升高1000m，大气压降低9.33-10.7kPa(70-80mmHg),氧分压降低2.00kPa(15mmHg).

（二）高原环境下的生理改变

1、呼吸：分钟通气量增加，PaCO₂降低，PaO₂下降，动脉氧饱和度下降。在海拔3000m时，SaO₂约90%,4000m为85%，5000m降至75%。

2、循环：初入高原者可见血压升高，心率增快。久居者血压、心率可正常。长期低氧环境可引起肺动脉高压、右心室肥厚，严重者可引起高原性心脏病。

3、血液：红细胞及血红蛋白增加，红细胞压积增加，血液粘滞度增加。如西藏地区红细胞计数正常值5.6×10¹²/L，血红蛋白160g/L，红细胞压积0.54。

(三)常见高原性疾病

1、高原反应：初入高原者可发生急性高原反应，临床表现为头痛、头晕、失眠、耳鸣、呼吸深快、心动过速或过缓、血压升高或降低、食欲不振、消化不良等，多数经吸氧及对症处理可以在2-6天内缓解。少数人经一段时间的适应仍或轻或重存在上述症状，并可伴有脱发、浮肿、皮下瘀血、健忘、咯血、心前区刺痛等，称之为慢性高原反应。

2、高原脑水肿：初入高原后由于脑缺氧，引起脑组织缺氧性改变，表现为意识丧失、脑水肿、颅内压增高。

3、高原性心脏病：急性期主要表现为心力衰竭，久治不愈可引发心脏的器质性改变，出现右室肥厚、右束支传导阻滞等。

4、高原红细胞增多症：因长期低氧引起红细胞过度增多（红细胞＞6.5×10¹²/L,血红蛋白＞200g/L，红细胞压积＞0.62），并引发全身性改变。呼吸系统化学感受器敏感性降低，通气量明显减少，SaO₂下降,PaCO₂增高。循环系统因血液粘滞度增大使心脏后负荷增加，心输出量降低；影响冠脉供血和传导系统者，可发生心肌缺血和传导阻滞。血液系统凝血和纤溶功能障碍，易发术中渗血。

二、麻醉处理原则

（一）麻醉前准备

应估计病人对高原环境的适应程度，注意有无高原性疾病的发生。有高原性疾病或高原性疾病史者，麻醉期间对缺氧的耐受较差。初到高原并有明显高原反应的患者需行非急症手术者，宜转诊至海拔不高于300m的地区治疗。

（二）麻醉处理

全麻宜选用强效麻醉剂，如安氟醚、异氟醚、七氟醚或采用全赁麻醉，避免使用氧化亚氮。术中避免缺氧和二摒化碳蓄积。术毕拔管时应严格掌握适应证。椎管内麻醉时应严格控制麻醉平面，避免发生缺氧和呼吸抑制，并防治低血压。

（三）高原红细胞增多症的麻醉

1、降低血液粘滞度：进行适当功能训练，彩活血化瘀中药及等容稀释的方法，可以降低血液粘滞度，改善微循环，增加组织的血液灌流，并可降低心脏负荷，明显改善病人的心肺功能。

2、保障术中供氧：吸入氧浓度应＞45％，防止通气不足，适当的PEEP可以增加功能残气量，改善肺的氧合功能。

3、预防术中渗血：适当补充新鲜血液、凝血因子、促凝血药物和激素。